Miércoles 11 de noviembre del 2020

Escriben: Marcela Belardo y María Belén Herrero

Ilustración: TORRESCATIVA

A 6 meses del inicio de la pandemia de COVID-19 los casos globales ya superaron los 20 millones de contagios, y la circulación del virus continúa sacudiendo al mundo con gravísimas consecuencias sanitarias, económicas y políticas. Los organismos internacionales de la salud han estado en primera plana, y las disputas entre los países al interior de ellos están quedando en evidencia, sobre todo en la actual guerra económica por la obtención de una vacuna.

Tedros Adhanom Ghebreyesus, actual director general de la OMS.
Tedros Adhanom Ghebreyesus, actual director general de la OMS.

Los 196 países que componen la Organización Mundial de la Salud (OMS) se rigen por un acuerdo internacional jurídicamente vinculante, el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que funciona desde 2005 e incorporó una novedad respecto a la reglamentación anterior: los países deben notificar a la OMS los eventos que puedan constituir una “emergencia de salud pública de importancia internacional” y que alcance a propagarse, con el fin de controlarla y darle una respuesta desde la salud pública. La OMS, sin embargo, tiene una autoridad limitada para garantizar el cumplimiento del RSI por parte de los Estados; puede hacer recomendaciones a los países sobre qué hacer para mejorar la salud de sus ciudadanos y qué medidas tomar para prevenir el brote de enfermedades, pero no puede hacer cumplir el reglamento ni tiene la capacidad de obligar o sancionar a sus miembros. En este contexto, EE.UU. anunció en abril la suspensión temporal de los fondos que otorga a la OMS con el argumento de que el organismo no había hecho su trabajo de enviar expertos médicos a China para medir la situación de “forma objetiva en el terreno”. Esta decisión fue anunciada cuando los casos iban dramáticamente en aumento en su propio territorio a causa de su política negacionista.

No es la primera vez que la OMS es un campo de disputa de los intereses políticos de los países, como tampoco es la primera vez que EE.UU. intenta poner en jaque a una organización multilateral. De hecho, esa es su política cuando estos organismos no responden a sus intereses inmediatos. Los Estados miembros tienen diferentes niveles de influencia en la OMS debido a sus capacidades financieras y políticas. Estados Unidos es el mayor contribuyente de la OMS y esto ejerce gran influencia marcando la agenda de la salud internacional. Históricamente esto ha causado fricciones.

En los comienzos de la Guerra Fría, cuando la Unión Soviética y los países comunistas decidieron retirarse de la ONU en 1949 y, por lo tanto, de la OMS, este organismo ya estaba claramente controlado por los intereses del bloque occidental, particularmente de los Estados Unidos, que estimulaba el profesionalismo y el crecimiento burocrático, llevando campañas globales y técnicamente orientadas al control o eliminación de enfermedades específicas con la modalidad de programas de salud “verticales”. En este período se fueron desarrollando dos enfoques diferentes en cuanto a la salud: uno basado en los enfoques sociales y económicos que determinan la salud de la población, y el otro, más centrado en las tecnologías médicas y las enfermedades específicas. Ambos enfoques se mantuvieron en el tiempo con diferentes énfasis, aumentando o disminuyendo, dependiendo de las relaciones de fuerza de los países. Las décadas de 1960 y 1970 estuvieron marcadas por la descolonización de África, la expansión de los movimientos socialistas y nacionalistas y las nuevas teorías del desarrollo con énfasis en el crecimiento económico y social. En ese contexto, un hito en el campo de la salud internacional fue la “Declaración de Alma Ata” celebrada en 1978 que postuló a la salud como un derecho humano fundamental que debe lograrse mediante políticas sociales y de salud integradas (y no solamente tecnológicas) poniendo el énfasis en un tipo particular de atención de la población: la atención primaria de salud. La respuesta de EE.UU. a esta declaración fue la Conferencia de Bellagio (Italia), realizada al año siguiente, financiada por la Fundación Rockefeller y respaldada por el Banco Mundial y UNICEF. La reunión lanzó el concepto de “atención primaria de salud selectiva”, es decir, la implementación de intervenciones técnicas, de bajo costo y de pequeña escala. En la década de 1980, el gobierno del presidente conservador Ronald Reagan, a su vez, congeló la contribución financiera de Estados Unidos con el fin de tomar represalias contra la OMS por su programa de medicamentos esenciales, que estableció un recetario de medicamentos genéricos, considerados deliberadamente contrarios a los intereses de las empresas estadounidenses.

Ilustración: TORRESCATIVA

En 1993, cuando se congelaron las contribuciones de los Estados debido a una resolución patrocinada por EEUU, aun estas superaban a las fuentes voluntarias de financiación. Sin embargo, ya en esta misma década, los préstamos del Banco Mundial para el sector de la salud superarían el presupuesto total de la OMS. Unos años más tarde, los recursos voluntarios se convertirían en la principal fuente de ingresos del organismo, que hoy representan casi el 80% de su presupuesto. Los organismos internacionales siempre han sido blanco de las estrategias geopolíticas y arenas de disputas de distintos intereses, e incluso contrapuestos, de las administraciones de los países que lo componen y los actores privados que actúan en el ámbito.

Es por ello que el estrangulamiento económico es una forma asfixiarlo y de disciplinar al organismo. Esta ha sido la estrategia histórica de los EE.UU., de hecho, principal aportante de la OMS (y de otros organismos de las Naciones Unidas). Por tanto, el conflicto OMS-EE.UU inmediatamente nos obliga a discutir la cuestión vinculada a su financiamiento (entre otras cuestiones que también serían importantes discutir sobre el devenir de este organismo y su lugar en la arquitectura de la salud internacional). La cuestión del financiamiento de la OMS está vinculada a la capacidad que tiene este organismo de decidir sobre los destinos de los fondos. En otras palabras, está vinculado a la agenda de salud internacional que se construye y sobre la cual actúa (y de qué manera lo hace).

Con el congelamiento de las contribuciones de los Estados, la OMS comenzó debilitarse y a perder credibilidad y para fortalecer su imagen global utilizó el concepto de “fondos globales” y “asociaciones mundiales”. El presupuesto de la OMS está compuesto por contribuciones obligatorias y contribuciones voluntarias. En cuanto a las contribuciones obligatorias, estas son las cuotas que pagan sus 194 estados miembros, fijadas por la ONU de acuerdo con una fórmula que toma en cuenta la riqueza y la población del país. Actualmente ese dinero sirve básicamente para pagar los salarios y los gastos administrativos. En cuanto a los recursos voluntarios, son contribuciones realizadas por donantes estatales y no estatales destinados a actividades y programas predefinidos… por los mismos donantes. EE.UU siempre ha sido el mayor aportante, seguido desde hace dos décadas por la Fundación Bill y Melinda Gates y, en tercer lugar, por la Alianza Global para Vacunas e Inmunización (GAVI, siglas en inglés), una asociación público-privada con una estructura de gobierno híbrida en la que participan gobiernos y actores no estatales, como las corporaciones farmacéuticas. Esto conlleva a una limitación del margen de acción real y de una progresiva privatización del organismo si tenemos en cuenta que en relación a las contribuciones voluntarias es el donante el decide en qué se usa su aporte, con lo que queda al margen de las deliberaciones y de la formulación de prioridades que fijan todos los países a nivel mundial.

Donald Trump, cuando anunció el fin de la relación de EE.UU. con la OMS; semanas después de suspender las contribuciones del país a la OMS, que equivalían al 14,67% de todos los recursos de la organización.

Su agenda se vio cada vez más reducida a objetivos específicos como la lucha contra la malaria o la tuberculosis (a través de la alianza Stop TB) o la mejora del acceso a vacunas nuevas y subutilizadas para los niños que viven en los países más pobres del mundo (GAVI). Estos programas son producto de asociaciones público-privadas (APP), en donde un conjunto de actores privados (fundaciones filantrópicas y empresas farmacéuticas) terminan incidiendo económica y políticamente en la definición de las líneas estratégicas de la salud a escala global. Casi un cuarto del presupuesto bienal de la OMS tiene que ver con el trabajo con estas asociaciones, por lo que es cada vez más dependiente del capital privado, lo que ha conllevado a la fragmentación de los esfuerzos y de las políticas de salud, perdiendo incluso capacidad de control sobre los resultados. Un claro ejemplo es el caso del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria creado en 2002 y que representa actualmente la mayor APP en salud. Estas APPs eluden las trabas burocráticas impuestas por la ONU en la financiación de servicios y terapias para combatir estas tres enfermedades. Reciben fondos de manera directa, y los distribuyen de manera directa a los distintos programas de más de 140 países, lo que contribuye a debilitar aún más el rol de la OMS. Además, cuando un donante da dinero, por ejemplo, la industria farmacéutica, sus representantes solicitan estar presente en los comités de expertos de los diferentes programas. Esto da cuenta de conflictos de intereses graves, como ha sucedido con la epidemia H1N1 en 2009, cuando el organismo fue duramente cuestionado por declarar la alerta máxima internacional, siguiendo el consejo de su Comité Permanente de Vacunación, integrado por miembros y consejeros estrechamente vinculados con las farmacéuticas Glaxo y Roche, fabricantes de Tamiflu y Relenza. Luego de esta declaración, los gobiernos de todo el mundo gastaron millones de dólares para adquirir y almacenar grandes cantidades de esos fármacos. Poco tiempo después, un informe realizado por investigadores de Cochrane Collaboration y British Medical denunciaba que esos fármacos no eran más efectivos que el paracetamol o cualquier otra medicina para la gripe común.

Este escenario, incide negativamente y de manera directa en la agenda de la salud internacional. En primer lugar, como es posible observar, la salud global se encuentra fuertemente condicionada por los intereses privados, pero también por los Estados más poderosos, en una agenda global donde la mayor parte de los Estados tienen poco margen para decidir. De hecho, del total de aportes que realiza EE.UU. (que no solo es el mayor donante de la OMS sino también de la Organización de las Naciones Unidas y la Organización Panamericana de la Salud, hoy también blanco de ataque de este país) un tercio corresponde a las cuotas de membresía y el restante, corresponden a donaciones voluntarias, es decir, este país decide el destino de esos fondos. En segundo lugar, la agenda de la salud internacional refleja la consolidación de modelo vertical de intervenir sobre la salud, basado en programas que se implementan de “arriba” hacia “abajo”, sin participación de los directamente involucrados, con un enfoque reduccionista de la salud en el que las actividades se orientan a actividades sanitarias con un paradigma técnico y biológico, considerando el comportamiento y las características biológicas individuales como la causa principal de las enfermedades. En este paradigma no se apunta a resolver las causas estructurales de los problemas de salud, sino a problemas específicos y grupos poblacionales focalizados, con el establecimiento de criterios de éxito a priori, con el fin de garantizar la visibilidad y la posibilidad de medir los resultados de manera objetiva.

Esta pandemia nos está mostrando la necesidad de reflexionar en torno a cómo viene actuando hace más de dos décadas este organismo internacional, en tanto árbitro de la salud internacional. Para ello, es necesario poner en discusión los mecanismos a través de los cuales se establece la agenda global, quiénes son los que efectivamente toman las decisiones y sobre la base de qué parámetros y objetivos. La OMS se ha convertido en un espacio menos democrático que antaño, y su desprestigio se acelera ante cada nuevo escándalo o embestida por parte de los países más poderosos del mundo.

El debate en torno a la necesidad de reformar la OMS no es nuevo. Parafraseando a German Velázquez hoy la propia OMS es hoy un gran APP, en la que los dueños del 80% del presupuesto reclaman más poder y participación en la toma de decisiones. La cuestión es cómo recobrar el carácter multilateral y público de la institución que pueda estar un poco menos condicionada, al menos, por las decisiones del sector filantrópico y privado, y un puñado de Estados poderosos. En medio de la pandemia de COVID19, las estrategias geopolíticas no descansan, por el contrario, los reposicionamientos y presiones resultan más evidentes. En la guerra económica por la patente de la vacuna los países periféricos serán los más perjudicados. Estas son las consecuencias de la expansión sin límite del mercado en el ámbito de la salud. Por lo que sigue siendo una responsabilidad colocar esta discusión en agenda, ya que no son compatibles los proyectos que plantean una salud entendida como derecho humano universal, con una salud entendida como lucro y mercancía.

Nota publicada en Revista Hamartia #35. Conseguí tu edición papel acá.